Приложение № 1
к Правилам государственной регистрации самоходных машин и других видов техники
(форма)
В  
(полное наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации,
осуществляющего региональный государственный надзор в области технического состояния
и эксплуатации самоходных машин и других видов техники, аттракционов (далее – орган гостехнадзора)
ЗАЯВЛЕНИЕ
От  	,
(полное наименование юридического лица либо обособленного подразделения юридического лица)
индекс		, адрес юридического лица в пределах места	
нахождения юридического лица либо адрес места нахождения его обособленного подразделения  

Тел.		ОГРН		ИНН		
Прошу  
(излагается основание и суть просьбы, указывается наименование самоходной машины и

других видов техники, марка, регистрационный знак)
Представляю следующие документы:
паспорт самоходной машины и других видов техники (далее – техника):

серия		номер		;	

полис ОСАГО серия		номер		
Документы, подтверждающие право собственности на технику,  

Иные документы  

Сведения об уплате государственной пошлины
(платежное поручение (квитанция об уплате)
Документ №		; дата	«		»		20		г.; сумма:		рублей.	

Документ №		; дата	«		»		20		г.; сумма:		рублей.	

Документ №		; дата	«		»		20		г.; сумма:		рублей.	
Сведения о технике
Наименование, марка  

Заводской номер, идентификационный номер
(VIN или PIN)		Заводской номер двигателя		

Номер коробки передач		Номер основного ведущего моста		

Цвет		Год производства		Маяк проблесковый		
Оформление доверяется провести
	Дата рождения		
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
Документ, удостоверяющий личность,  

(наименование документа, удостоверяющего личность, серия, номер, когда и кем выдан)
Телефон		Адрес электронной почты		

Руководитель		/		/	
	(подпись)		(фамилия, имя, отчество (при наличии)		
М.П.
«		»		20		г.	
С обработкой моих персональных данных согласен:
«		»		20		г.	Подпись		
Отметка о принятии заявления
Дата:	«		»		20		г.	
Государственный инженер-инспектор
органа гостехнадзора		Подпись		
Информация о проведении осмотра техники
Заполняется заявителем
Осмотр техники прошу провести по адресу  

Лицо, предоставляющее технику,  

Заполняется государственным инженером-инспектором органа гостехнадзора

Осмотр техники провести по адресу  

Результат осмотра техники

Дата проведения осмотра	«		»		20		г.	
Время проведения осмотра  

Государственный инженер-инспектор
органа гостехнадзора		Подпись		
Информация о принятом решении
ЗАРЕГИСТРИРОВАТЬ	СНЯТЬ С УЧЕТА	ВНЕСТИ ИЗМЕНЕНИЯ	ВЫДАТЬ ПСМ, ДУБЛИКАТ ПСМ	
Дата			Дата			Дата			Дата			
				
ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ УСЛУГИ	В ПРЕДОСТАВЛЕНИИ УСЛУГ ОТКАЗАТЬ	
ПРИОСТАНОВИТЬ ДО			Дата			
Дата				
				
Выданы следующие документы:
Паспорт техники (дубликат паспорта техники)	серия		№		
Свидетельство о регистрации техники	серия		№		
Государственный регистрационный знак «Тип 3»	серия		№		
Государственный регистрационный знак «Тип 4А»	серия		№		
Государственный регистрационный знак «Транзит»	серия		№		
Свидетельство на номерной агрегат	серия		№		

Документы выдал

Государственный инженер-инспектор
органа гостехнадзора		Подпись		
Документы получил
Фамилия, имя, отчество (при наличии)  

Дата	«		»		20		г.	Подпись